方案解决㊣　的问题

●  提高医院综合管理水平。

●  给予医院综合评分加分项。

●  减少医院医保违规受罚情况。 

方案说明                                                

在多★地医保中心陆续实施部署了医保费用合理性智能审核监控系统，随着该系统的△逐步推广与完善，各医疗机构将被纳入实时监管体系中，违规医疗行为也将被直接暴露。以此为契机，公司医院HIS基础〖产品研发部与卫宁科技于2014年合作研发了基于专业医保知识库的医院端医保控费系统。该系统为医院提供了一整套完备的院内医保控费整体解☉决方案，能辅助医院做好医保费用↓的合理管控，大限【度地避免违规医疗行为发生。 

方案框架ω图

方案特性

●  以费用合理性控制为核心

按国家相关政策要求，医保控费系统应以费用合∴理性控制为主，同时结合医保∞总额指标的预算控制，最终实现我国医保事业的可持续发展；

●  基于专业的医保知识库

由卫宁科技专▓业团队研发的医保知识库在多地医保中心已顺利部署。该知识库充分√借鉴人社部医疗服务监控系统知识◆库及实际项目建设经验，根据医院所地、医疗机构本身特点，从医保基金※管理及监控审核角度，协助医院进一步了解各类医保控费规则、指标及违规行为特征，规避医保违规风险；

●  控费流程全过程管理▆

控费点贯穿医疗行为发生的全过程，从■患者登记、处方录入、费用结算等环节调用知识库分析引擎进行规则运算，实现事前、事中、事后全过程持续控费；

●  独立于HIS产品

此产品除了能与股份公司〗的HIS的产品无缝对接外，还可以与集团其他分公司甚至可以与其他厂商HIS对接。 

业务流程图ω　及说明

●   事前控费：在费用发生前，通过医保知识库的医】保规则运算，能给予医生提醒，预防违规数据发生。

●   事中控费：已经发生的费用在上传至医保的过程中，通过医保知◎识库规则引擎综合分析，发现〖问题数据，并通知管理人员及时采取合理的管控措施，进一步纠错，提高︾数据质量；

●   事后控费：对违规记录进行事后统计分ζ　析，可为医保规则制定提供依据；对医保指标进行事后统计分析，可为控费效果评价提供依据。 

产品功能或方案子系统介绍

●  医保指标预测和分々析

设置医保下达给医院每年的八∴个医保指标，同时对指标的完成情况设置超标比例的报警上下限。

●  指标完成情况█预警

可根据不同的维度【查询当前指标完成情况，通过仪表盘显示方式进行预警。

●  医保月度分析

显示某年每个月医保指标的当月完成情况、累计完成情况，超标比例（统计当月完成情况ㄨ时完成数与指标同步分◤解到日）、月度指标完成率，并对指标超标比例超过预设上限指标进行上限报警p（已超过）、低于预←设下限指标进行下限报警q（未达到）

●  医保年度分析

对医院的门诊、住院、其它三个方面的申报总量、门诊人次、住院人次、门诊复诊率分析每个月年指标完成情况。

●  医保按科室或医生分析

分析→每个科室或医生门诊申报、医保人次、次均费用的完成情况，并对医院分解的指标作比较分析，对超过预警线的情况进行上限警示，对未达标的情况进行下ω　限预警。

●  主动控制

在门诊挂号、门诊医生站、住院医生站、住院护士站等几个系统中进行指标信息显示及控制，由于每天会自动◎将前一天的业务数据汇总起来插入到汇总表中，而系统的数据量巨大不能从当前运行库适时读取，因此基本上就◥从这几张汇总表中读取数据，显示出指标比¤例并对于超出指标的数据用颜色显示。 

典型用户：上海卢湾中心医院、无锡锡山医院、常州武进医院卐、福建省∮立医院